Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18 января 2016 г. N 21

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                            представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

               ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

                 ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                     (указываются на основании документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                      регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  единовременной денежной выплаты сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающую отсутс