Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 января 2016 г. N 22

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                В казенное учреждение Вологодской области

                                                "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                паспорт: ______________ N _______________

                                            (серия)

                                _________________________________________

                                      (кем выдан)      (дата выдачи)

                                адрес места жительства: _________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   мне* / мне  на  моего  ребенка  (подопечного)

                          (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

проживающему:

сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________;

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка подопечного:

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

пребывания)

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за потерю кормильца в

соответствии  со  статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

     Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в ________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия,  номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО

"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлена копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
	(подпись заявителя)
если заявителем не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

     Обязуюсь в течение 5 дней сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат"

о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты компенсации

(выезд  ребенка  на  постоянное  место  жительства за пределы Вологодской

области, утрата ребенком права на компенсацию).

"__" _____________ 20__ г.        _______________________

                                    (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N регистрации ________________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)

______________________________

* В  случае  обращения  за  назначением  компенсации  ребенка, достигшего

14-летнего возраста.".