Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 18 января 2016 г. N 22

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                В казенное учреждение Вологодской области

                                                "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                _________________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на него / его ребенка (подопечного)

                           (ненужное зачеркнуть)

(фамилия,   имя,  отчество  ребенка)  сведения  о  регистрации  по  месту

жительства ребенка (подопечного):

_________________________________________________________________________

            (указываются на основании записи в паспорте или

       документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): _______

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за потерю кормильца в

соответствии  со  статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                         или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлена копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
если не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"__" __________ 20__ г.         __________________________

                                         (подпись

                                 представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г.     N регистрации _______________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)".