Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 января 2016 г. N 23
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 1
к Порядку
Образец
В казенное учреждение Вологодской области
"Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: _____________________ N _______________________________________,
(серия) (кем выдан) (дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________
телефон: _______________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда
(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10
мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных
катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".
Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять __________________
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
Уведомлен(а) о том, что при изменении указанных мной номера счета,
отделения кредитной организации, индекса отделения связи, паспортных
данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО
"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке | |
Ф.И.О. супруга |
|
Дата рождения супруга |
|
Дата регистрации брака |
|
Место регистрации брака |
|
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца | |
Ф.И.О. умершего кормильца |
|
Дата рождения умершего кормильца |
|
Дата смерти |
|
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти |
|
Дата регистрации смерти |
|
Обязуюсь письменно сообщить в КУ ВО "Центр социальных выплат" в
течение 14 дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
компенсации (выезд за пределы Вологодской области на постоянное место
жительства со снятием с регистрационного учета, назначение аналогичной
выплаты по федеральному законодательству, истечение срока инвалидности,
вступление в повторный брак, утрата получателем права на компенсацию).
"__" __________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
"__" __________ 20__ г. N _______________________________
(дата и номер (подпись специалиста)
регистрации заявления)
В автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных
получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации
по федеральному законодательству не значится
_______________ / __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста,
осуществившего сверку данных)"
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 18 января 2016 г. N 23 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.