Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 1 февраля 2016 г. N 67

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 7
к Положению

                                                                  Образец

                                В _______________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                          (представителя заявителя)

                                _________________________________________

                                          (паспортные данные)

                                _________________________________________

                                                (адрес)

                                _________________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия

                                         представителя заявителя)*

                                Заявление

                      на частичную оплату стоимости

                       путевки(ок) за счет средств

                            областного бюджета

                                              от "__" __________ ____ года

     Прошу оплатить стоимость _____________ путевки(ок) путем перечисления

                                (кол-во)

на расчетный счет ________________________________________________________

  (наименование организации(й) отдыха детей и их оздоровления и реквизиты)

на ребенка (детей) _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

в размере _______________ руб.

     Полная стоимость путевки составляет ___ руб., из них оплачено __ руб.

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта __________________________________________________;

                                     (Ф.И.О. заявителя)

     2) документы, подтверждающие оплату части стоимости путевки;

     3) иные документы: __________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Для  направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  частичной  оплаты  стоимости  путевки(ок)  в организации

отдыха детей и их оздоровления, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления, если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления, если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в представленных документах
Ф.И.О. усыновителя, дата усыновления, место усыновления, орган, осуществивший государственную регистрацию усыновления
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления, в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

"__" __________ 20__ г.     _____________________________________________

 дата подачи заявления      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г.     _____________________________________________

 дата подачи заявления       (подпись специалиста, принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.