Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 1 февраля 2016 г. N 82

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           начальника Департамента)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: _________ N _______________

                                               (серия)

                                     _______________ ___________________,

                                       (кем выдан)      (дата выдачи)

                                     ___________________________________,

                                               (дата рождения)

                                     адрес места жительства: ____________

                                     ___________________________________,

                                     адрес проживания: __________________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О

доплате  к  пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций районов

области,  городов  Вологды  и Череповца" прошу установить мне ежемесячную

доплату  к  пенсии,  назначенной  в соответствии с Федеральным законом "О

трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации",  или Федеральным законом "О

страховых   пенсиях"  и  (или)  Федеральным  законом  "О  государственном

пенсионном  обеспечении  в  Российской Федерации", или Законом Российской

Федерации  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  проходивших военную службу,

службу  в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной  системы, и их

семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                            (вид пенсии)

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию _________

________________________________________________________________________,

                          (наименование)

на мой счет N ________________________________________________ (20 цифр).

     При поступлении на работу, изменении размера пенсии в индивидуальном

порядке,  переезде  за  пределы  Вологодской  области на постоянное место

жительства,  установлении  доплаты или надбавок к пенсии, предусмотренной

федеральным,  областным  законодательством,  нормативными  актами органов

местного  самоуправления  муниципальных  образований  области, назначении

пенсии  по  иным федеральным законам, кроме законов "О трудовых пенсиях в

Российской   Федерации",   "О   страховых  пенсиях",  "О  государственном

пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации"  или Закона Российской

Федерации  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  проходивших военную службу,

службу  в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной  системы, и их

семей",  или  нахождении  в  местах  лишения  свободы  по  приговору суда

обязуюсь  сообщить  об  этом органу, выплачивающему ежемесячную доплату к

пенсии.

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области
Наименование муниципального образования области
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы	_________________________ (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г.      _____________________"

                                        (подпись)