Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 1 февраля 2016 г. N 82

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           начальника Департамента)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                 представителя,

                                     ____________________________________

                                            реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия)

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ "О

доплате  к  пенсии лицам, замещавшим должности глав администраций районов

области,  городов Вологды и Череповца" (с последующими изменениями) прошу

установить ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства подопечного: _________________

________________________________________________________________________;

(указываются на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию

                        по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающем регистрацию

                        по месту пребывания)

ежемесячную  доплату  к  пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным

законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской Федерации", или Федеральным

законом  "О  страховых  пенсиях"  и  (или)  "О государственном пенсионном

обеспечении  в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации "О

пенсионном  обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних   дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах  по

контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

учреждениях  и  органах  уголовно-исполнительной  системы,  и  их  семей"

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                            (вид пенсии)

     Пенсию получает в __________________________________________________

                          (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию _________

________________________________________________________________________,

счет N _________________________________________________________________.

                             (наименование)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области
Наименование муниципального образования области
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы	_________________________ (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г.        _______________________

                                    (подпись представителя)

"__" _______________ 20__ г.        _______________________"

                                     (подпись специалиста)