Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 29 февраля 2016 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу возобновить мне выплату дополнительного материального обеспечения в

соответствии  с  законом  области  от  30  ноября  1999 года  N 439-ОЗ "О

дополнительном  ежемесячном  материальном обеспечении лиц, имеющих особые

заслуги  перед  Вологодской областью" (далее - дополнительное материально

обеспечение) на основании

_________________________________________________________________________

                 (указать основание возобновления выплаты)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________,

                                           (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

     Мне  известно  об  обязанности  уведомлять  КУ ВО  "Центр социальных

выплат"   об   обстоятельствах,  влекущих  приостановление  (прекращение)

выплаты   дополнительного   материального   обеспечения,   в   течение  5

календарных дней со дня их наступления.

________________   _________________

     (дата)           (подпись)

Входящий  номер  и  дата  регистрации  заявления  со  всеми  необходимыми

документами

________________   _________________

(входящий номер)        (дата)"