Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 29 февраля 2016 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                           представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возобновить выплату __________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

дополнительного   материального  обеспечения  в  соответствии  с  законом

области  от  30  ноября  1999 года N 439-ОЗ "О дополнительном ежемесячном

материальном  обеспечении  лиц,  имеющих особые заслуги перед Вологодской

областью" на основании __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать основание возобновления выплаты).

Выплату прошу производить через:

1) отделение почтовой связи ____________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.   _______________________

                              (подпись представителя)

"__" ______________ 20__ г.   _______________________

                               (подпись специалиста)"