Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 29 февраля 2016 г. N 173

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении денежных компенсаций

                на оплату жилого помещения и коммунальных

                   услуг отдельным категориям граждан

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную  денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

___________________________________________ является ____________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                       (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право   на   получение  мер  социальной

поддержки, выдан ________________________________________________________

                          (указать, когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                                    (указать индекс

                                                отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении / расторжении брака, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлены документы, подтверждающие количество комнат в жилом помещении
Ф.И.О. собственника жилого помещения
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

                        Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (причина отсутствия*)

______________________________

* Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание  наказания  в  виде лишения свободы (в этом случае необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г.             _______________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N _____     _______________________________

 (дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"