Приложение 3. Заявление представителя заявителя на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 616 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                         Образец

                         В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя,

                         ________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

         (указываются на основании документа, подтверждающего

                    регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

прошу произвести оплату дополнительного оплачиваемого отпуска  работающим

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф,  аварий,   ядерных  испытаний,  в  соответствии  с:  (отметить

галочкой)

     Законом   Российской    Федерации   от  15  мая  1991 года  N 1244-1

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением  Верховного   Совета  Российской  Федерации  N 2123-1

от  27  декабря  1991 года   "О  распространении  действия  закона  РСФСР

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на  граждан из  подразделений

особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на получение

            оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска)

Прошу перечислить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в ________

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых   для  предоставления  оплаты  дополнительного  оплачиваемого

отпуска, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ___________ 20__ г.                 ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N _______       ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)