Приложение 2. Заявление на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 616 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                                        Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

     Я _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _____________ N ______________, _______________________________,

            (серия)                       (кем выдан)    (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу произвести оплату дополнительного оплачиваемого  отпуска работающим

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф,  аварий,  ядерных  испытаний,   в  соответствии  с:  (отметить

галочкой)

[] Законом   Российской    Федерации   от   15  мая   1991 года  N 1244-1

"О   социальной  защите  граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

[] Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

[] Федеральным законом Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

[] постановлением   Верховного   Совета   Российской  Федерации  N 2123-1

от  27  декабря  1991 года  "О  распространении  действия   закона  РСФСР

"О   социальной  защите   граждан,  подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на  граждан из  подразделений

особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

                 (указать категорию лица, имеющего право на получение

                    оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска)

     Прошу перечислить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления   оплаты  дополнительного  оплачиваемого

отпуска, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" __________ 20__ г.                      ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ______             ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)