Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 617 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                         Образец

                         В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя,

                         ________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца

     из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию

  радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

         (указываются на основании документа, подтверждающего

                 регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

ежегодную  компенсацию  детям,  потерявшим  кормильца  из числа отдельных

категорий   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие

радиационных катастроф, аварий, ядерных  испытаний  (далее - компенсация)

в соответствии с (отметить галочкой):

     Законом   Российской   Федерации   от  15  мая  1991 года   N 1244-1

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся

воздействию радиации вследствие  аварии  в 1957 году на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

                       (указать категорию лица, имеющего право

                             на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка, а также если умерший кормилец являлся усыновителем ребенка, имеющего право на получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

                                                 (подпись представителя

                                                       заявителя)

"__" ___________ 20__г. N __________            _________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)