Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 617 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                                      Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца

     из числа отдельных категорий граждан, подвергшихся воздействию

 радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _____________ N ___________, __________________________________,

            (серия)                       (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежегодную  компенсацию  детям,  потерявшим  кормильца  из числа отдельных

категорий   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие

радиационных  катастроф,  аварий,  ядерных  испытаний,  в  соответствии с

(отметить галочкой):

[] Законом   Российской    Федерации   от   15  мая  1991 года   N 1244-1

"О   социальной  защите   граждан,  подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

[] Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     по категории: _____________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                               на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в том случае, если умерший кормилец являлся родителем ребенка, имеющего право на получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если умерший кормилец являлся усыновителем ребенка, имеющего право на получение компенсации)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
		(подпись заявителя)
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"__" ___________ 20__ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__г. N _________               _______________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)