Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 мая 2017 г. N 697 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 3 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                    заявителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении единовременной компенсации

              за вред здоровью гражданам, подвергшимся

                         воздействию радиации

Прошу назначить ________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

  (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по

                           месту пребывания)

телефон: ___________________________.

единовременную  компенсацию  за  вред  здоровью  гражданам,  подвергшимся

воздействию радиации  (далее - компенсация)  в соответствии с:  (отметить

галочкой)

/\

\/ Законом   Российской  Федерации   от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/\

\/ постановлением Верховного Совета Российской  Федерации N 2123-1  от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР  "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                  связи)

Для  направления  межведомственного  запроса  о  предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _______________ 20_ г.              ________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20_ г. N ____       ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)