Приложение 3. Заявление о предоставлении пособия на погребение (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 689 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении пособия на погребение

   Прошу предоставить __________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании документа, подтверждающего

                  регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию

похорон граждан, погибших в результате  катастрофы на  Чернобыльской АЭС,

умерших  вследствие  лучевой  болезни  и  других заболеваний, возникших в

связи  с  чернобыльской  катастрофой,  а  также  умерших граждан из числа

инвалидов  вследствие  чернобыльской  катастрофы  его  в  соответствии  с

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

   Прошу перечислять пособие в: _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

   Для направления межведомственных запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено удостоверение умершего лица, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего лица
Дата рождения умершего лица
если заявителем не представлена справка о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти
Ф.И.О. умершего лица
Дата рождения умершего лица
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

"__" _______ 20___ г.                               _____________________

                                                   (подпись представителя

                                                          заявителя)

"__" _______ 20___ г. N ___________                 _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)