Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей граждан, подвергшихся воздействию радиации (от представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 апреля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 апреля 2018 г. N 502

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г., 9 апреля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                          В филиал по ___________________

                                          КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                          _______________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении ежемесячной денежной компенсации на питание детей граждан,

                  подвергшихся воздействию радиации

Прошу назначить ________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                             пребывания)

телефон: _____________________________.

ежемесячную компенсацию на питание ребенка в соответствии с:

/-\

\-/ Законом Российской  Федерации   от  15  мая 1991 года   N 1244-1   "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом от  26 ноября  1998 года N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении  "Маяк"  и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/-\

\-/ Федеральным   законом   Российской   Федерации от 10 января 2002 года

N 2-ФЗ "О социальных  гарантиях гражданам,   подвергшимся   радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

/-\

\-/ постановлением Верховного Совета  Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных  по   месту   жительства

доверителя ______________________________________________________________

                                 (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

"__" __________ 20__ г.                 _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г. N __________    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)