Приложение 3. Заявление о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства (от представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 21 апреля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 апреля 2018 г. N 502

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 17 мая 2017 г., 9 апреля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                          В филиал по ___________________

                                          КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                          от ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                представителя заявителя,

                                          _______________________________

                                               реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке

    имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации

     вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией

                 (переездом) на новое место жительства

Прошу назначить ________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                              пребывания)

телефон: ___________________.

прошу назначить компенсацию стоимости проезда,  расходов   по   перевозке

имущества транспортом   гражданам,   подвергшимся   воздействию  радиации

вследствие радиационных  катастроф,   аварий,   в  связи   с   эвакуацией

(переездом) на новое место жительства в соответствии с:

/-\

\-/ Законом    Российской   Федерации   от 15 мая 1991 года N 1244-1   "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/-\

\-/ Федеральным законом   от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О   социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном   объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных  по   месту   жительства

доверителя до переселения _______________________________________________

                                          (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

Сообщаю сведения о  гражданах,   зарегистрированных   по   новому   месту

жительства доверителя ___________________________________________________

                                       (адрес)

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.

"__" __________ 20__ г.                       ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. N __________          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)