Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 778 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                        _________________________________

                                         заявителя, реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

             проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

          подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов

                        радиоактивных отходов в реку Теча

Прошу назначить ________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                    регистрацию по месту пребывания)

телефон: ________________________________________________________________

ежемесячную денежную  компенсацию  гражданам,  проживавшим  в 1949 - 1956

годах  в  населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному  загрязнению

вследствие  сбросов  радиоактивных  отходов  в реку Теча в соответствии с

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О социальной защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие аварии  в 1957 году  на  производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

                          (номер счета и отделения кредитной организации

                                  или индекс отделения связи)

Для направления межведомственных запросов о    предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г. N ____              _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)