Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 апреля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 5 апреля 2018 г. N 493

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г., 5 апреля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В филиал по _____________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

            проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

         подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов

                    радиоактивных отходов в реку Теча

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: ___________________________,

документ удостоверяющий личность:

Наименование
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить  мне  ежемесячную    денежную    компенсацию   гражданам,

проживавшим   в 1949 - 1956 годах в    населенных пунктах,   подвергшихся

радиоактивному загрязнению вследствие   сбросов радиоактивных   отходов в

реку Теча в  соответствии с  Федеральным   законом от 26 ноября 1998 года

N 175-ФЗ "О социальной защите граждан  Российской Федерации, подвергшихся

воздействию радиации  вследствие аварии  в 1957  году на производственном

объединении  "Маяк"   и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку   Теча"

по категории: __________________________________________________________.

      (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

Уведомлен (а) о  том, что при   изменении указанных мной    номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных (серия, номер, кем и когда выдан)  необходимо представить в филиал

казенного  учреждения   Вологодской   области "Центр  социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

Для  направления  межведомственных  запросов о  предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" _______________ 20__ г.               _____________________________

                                                (подпись заявителя)

"___" _______________ 20 г. N _____         _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)