Приложение 2. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 26 апреля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 5 апреля 2018 г. N 493

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 5 апреля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В филиал по _____________________

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью

                   гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу назначить мне ежегодную компенсацию за вред здоровью в соответствии

с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября  1998 года N 175-ФЗ "О социальной

защите  граждан  Российской Федерации, подвергшихся  воздействию радиации

вследствие  аварии  в 1957 году  на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением  Верховного Совета Российской Федерации  N  2123-1 от

27  декабря  1991  года  "О  распространении  действия  закона  РСФСР  "О

социальной защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого

риска"

по категории: ___________________________________________________________

                    (указать категорию лица, имеющего право на получение

                                      компенсации)

Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в _____________________

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации

                  или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а) о том, что  при  изменении указанных мной номера счета,

отделения кредитной  организации,  индекса  отделения  связи,  паспортных

данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в  КУ  ВО

"Центр социальных выплат" заявление, с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" _______________ 20__ г.               _____________________________

                                                (подпись заявителя)

"___" _______________ 20 г. N _____         _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)