Приложение 3. Заявление представителя заявителя о компенсации расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 659 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

компенсацию расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации

в соответствии с законом  области от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан".

Для направления межведомственных запросов  для  предоставления  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия документа удостоверяющего личность (страниц, содержащих сведения о регистрации по месту жительства заявителя)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлено копия свидетельства о праве заявителя на льготы или копия справки о реабилитации заявителя
Наименование органа, выдавшего документ, серия, номер документа
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении заявителем пенсии в Вологодской области (для лиц, имеющих регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и проживающих на территории Вологодской области)
Наименование органа (службы), выплачивающего(ей) пенсию

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

(наименование)

счет N _________________________________________________________________.

_________________________              __________________________________

         (дата)                        (подпись представителя заявителя)

__________________ N _____________                 _____________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)