Приложение 3. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 февраля 2018 г. N 287

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая, 6 сентября 2017 г.,
22 февраля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                 В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                заявителя)

                                 ________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения

          и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

 (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту

                                пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

 (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту

                              пребывания)

________________________________________________________________________,

страховой номер  индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС) заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2)  ежемесячную  денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения, отопления и освещения;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                         (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на получение мер   социальной   поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                    (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

    Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно  с   заявителем   члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия(*))

2. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия(*))

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

     -  регистрация  по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     -  прохождение  военной  службы по призыву (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     -  отбывание  наказания  в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     - обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     - признание безвестно отсутствующим.

"__" ______________ 20__ г.             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N ______    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста).