Приложение 3. Заявление доверителя о назначении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                               В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                               проживающий по адресу ____________________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность ________

                               серия ______________ номер _______________

                               дата выдачи __________ кем выдан _________

                               __________________________________________

                                 (документ, подтверждающий полномочия

                               законного представителя, доверенного лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ,

           НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"

                       ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество доверителя)

Дата рождения: число _________ месяц ________________ год _______________

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ______________________

серия _____________ номер _______________ дата выдачи ___________________

кем выдан _______________________________________________________________

Удостоверение о награждении нагрудным знаком  "Почетный донор России" или

"Почетный донор СССР"

(вид удостоверения): ____________________________________________________

номер __________________ дата выдачи ____________________________________

кем выдано ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района, города

             (населенного пункта), улицы, дома корпуса, квартиры)

дата регистрации ________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района, города

            (населенного пункта), улицы, дома,корпуса, квартиры,)

контактный телефон:    домашний ______________  рабочий _________________

Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию ___________________________________________

                                              (наименование)

счет N __________________________________________________________________

  /-------------------------------------------------------------------\

  |                            ОБЯЗАТЕЛЬСТВО                          |

  |     Обязуюсь сообщить в месячный срок о наступлении обстоятельств,|

  |влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты.                   |

  |     Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной|

  |выплаты должны  быть  мною возмещены или будут  взысканы в судебном|

  |порядке.                                                           |

  \-------------------------------------------------------------------/

Перечень принятых документов:

N/N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.

Подпись заявителя ____________________ дата __________________ 20_____ г.

Принято _______________ 20______ г. Регистрационный номер _______________

дата _______________________

Подпись специалиста: ____________________________________________________

             Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста