Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 31 мая 2017 г. N 903 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
- Приложение 3. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение
Приложение 3. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 1 сентября 2017 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 августа 2017 г. N 1422
Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 августа 2017 г.)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 1
В _________________________________________
(наименование филиала казенного учреждения)
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя заявителя,
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального пособия на погребение
Прошу предоставить _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
социальное пособие на погребение
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество умершего)
который(ая) на день смерти не подлежал обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и не являлся(ась) пенсионером.
|
Если не представлена справка о смерти | |
|
Ф.И.О. умершего |
|
|
Дата рождения умершего |
|
|
Дата смерти |
|
|
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти |
|
|
Дата регистрации смерти |
|
Выплату прошу произвести в _________________________________________
____________________________________________________________________
(номер почтового отделения)
Предупрежден(а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного
кодекса Российской Федерации несу ответственность за предоставление
заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.
"___" ____________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
"___" ____________ 20__ г. ________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 2
В _________________________________________
(наименование филиала казенного учреждения)
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя заявителя,
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального пособия на погребение
Прошу предоставить _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
социальное пособие на погребение мертвого ребенка, родившегося по
истечении 154 дней беременности.
Выплату прошу произвести в _________________________________________
____________________________________________________________________
(номер почтового отделения)
|
Если не представлена справка о смерти | |
|
Ф.И.О. умершего |
|
|
Дата рождения умершего |
|
|
Дата смерти |
|
|
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти |
|
|
Дата регистрации смерти |
|
Предупрежден(а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного
кодекса Российской Федерации несу ответственность за предоставление
заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.
"___" ____________ 20__ г. ________________________
(подпись заявителя)
"___" ____________ 20__ г. ________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)