Приложение 2. Заявление о предоставлении пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 мая 2017 г. N 689 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении пособия на погребение

   Я, __________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _____________ N _________________, ____________________________,

             (серия)                          (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу предоставить пособие на погребение членам  семей или лицам, взявшим

на себя организацию похорон граждан,  погибших в результате катастрофы на

Чернобыльской  АЭС,   умерших   вследствие   лучевой   болезни  и  других

заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской катастрофой,  а также

умерших граждан из числа инвалидов  вследствие  чернобыльской  катастрофы

его  в  соответствии  с Законом  Российской Федерации от 15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

   Прошу перечислять пособие в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

   Для направления межведомственных запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено удостоверение умершего лица, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего лица
Дата рождения умершего лица
если заявителем не представлена справка о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти
Ф.И.О. умершего лица
Дата рождения умершего лица
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

"__" _______ 20___ г.                               _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" _______ 20___ г. N ___________                 _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)