Приложение 3. Заявление о сохранении среднего заработка (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 18 мая 2017 г. N 819 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 18 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о сохранении среднего заработка

     Прошу сохранить ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                   регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

средний заработок на период обучения новым  профессиям и  трудоустройства

эвакуированным  (переселенным,  переехавшим)  на новое  место  жительства

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от 26  ноября  1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

                        (указать категорию лица, имеющего право

                           на сохранение среднего заработка)

- на период обучения новым профессиям (специальностям);

- на период трудоустройства после прибытия на новое место жительства.

     Прошу перечислять сохраненный средний заработок в: _________________

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для сохранения среднего заработка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" __________ 20___ г.                _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 20___ г. N _________    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)