Приложение 2. Заявление о сохранении среднего заработка

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 18 мая 2017 г. N 819 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 18 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о сохранении среднего заработка

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ______________ N _____________, _______________________________,

            (серия)                         (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу сохранить мне средний заработок на период обучения новым профессиям

и трудоустройства  эвакуированным  (переселенным,  переехавшим) на  новое

место жительства гражданам, подвергшимся воздействию  радиации вследствие

радиационных катастроф, аварий в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от 26 ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

                        (указать категорию лица, имеющего право

                          на сохранение среднего заработка)

- на период обучения новым профессиям (специальностям);

- на период трудоустройства после прибытия на новое место жительства.

     Прошу перечислять сохраненный средний заработок в:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для сохранения среднего заработка, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ______________ 20__ г.                        ______________________

(подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _____________        ______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)