Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Вологодской области от 18 января 2016 г. N 23 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
18 января 2016 г.)
Образец
В казенное учреждение Вологодской области
"Центр социальных выплат"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
_____________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
проживающему по адресу: _________________________________________________
сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании записи
в паспорте или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию
по месту пребывания)
телефон: _______________________________________________________________,
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда в соответствии со
статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном
материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также
членов их семей".
Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации
или индекс отделения связи)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления ежемесячной денежной компенсации в
возмещение вреда, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке | |
Ф.И.О. супруга |
|
Дата рождения супруга |
|
Дата регистрации брака |
|
Место регистрации брака |
|
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца | |
Ф.И.О. умершего кормильца |
|
Дата рождения умершего кормильца |
|
Дата смерти |
|
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти |
|
Дата регистрации смерти |
|
"__" ____________ 20__ г. ___________________________________
(подпись представителя заявителя)
"__" ____________ 20__ г. N __________________________________
(дата и номер (подпись специалиста)
регистрации заявления)
В автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных
получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации
по федеральному законодательству не значится
___________________ / ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста,
осуществившего сверку данных)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.