Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 18 января 2016 г. N 23 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к порядку

(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
16 ноября 2015 г., 18 января 2016 г.)

                                                                  Образец

                                В казенное учреждение Вологодской области

                                                "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _____________________ N _______________________________________,

                (серия)                  (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

телефон: _______________________________________________________________,

прошу  назначить  мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

(далее - компенсация)  в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10

мая   2000 года   N 491-ОЗ  "О  дополнительном  материальном  обеспечении

граждан,   подвергшихся   воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

     Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять __________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия,  номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО

"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

     Обязуюсь  письменно  сообщить  в  КУ  ВО "Центр социальных выплат" в

течение 14 дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты

компенсации  (выезд  за  пределы  Вологодской области на постоянное место

жительства  со  снятием  с регистрационного учета, назначение аналогичной

выплаты  по  федеральному законодательству, истечение срока инвалидности,

вступление в повторный брак, утрата получателем права на компенсацию).

"__" __________ 20__ г.            __________________________

                                       (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.        N _______________________________

(дата и номер                         (подпись специалиста)

регистрации заявления)

     В  автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных

получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации

по федеральному законодательству не значится

_______________ / __________________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи специалиста,

                    осуществившего сверку данных)