Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающих детей больных целиакией (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 8 февраля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 января 2018 г. N 100

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 25 января 2018 г.)

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                      ___________________________________

                                             реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                      ___________________________________

                                            представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                  ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество доверителя,

_________________________________________________________________________

   его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                   попечитель, приемный родитель)

родившейся (муся) _______________________________________________________

                               (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                   регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                       по месту пребывания)

телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,

ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения

Для направления  запросов  о  предоставлении  сведений,  необходимых  для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства, установивший опеку(попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Дата усыновления (удочерения)
Место усыновления (удочерения)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Ежемесячное пособие в КУ  ВО "Центр  социальных  выплат"  было  назначено

ранее   (если  ежемесячное  пособие было назначено ранее, отметить знаком

"V") /----\

     |    |

     \----/

Прошу перечислять ежемесячное пособие в:

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя извещать  КУ ВО

"Центр социальных выплат"   о   наступлении   обстоятельства,   влекущего

прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям,   воспитывающим   детей,

больных целиакией, об изменении сведений  в   документе,   удостоверяющем

личность получателя (фамилии, имени,   отчества,   номера,   серии   (при

наличии), наименования кредитной организации и (или)  номера   счета  или

индекса отделения почтовой связи, указанных  в  заявлении, - в срок,   не

превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства  либо

со дня изменения указанных сведений.

"__" ____________ 20__ г.                       _________________________

 (дата подачи заявления)                         (подпись представителя

                                                        заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N _______             _________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)