Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и родителям погибшего

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 17 мая 2017 г. N 800 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 17 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении единовременной компенсации семьям,

      потерявшим кормильца вследствие радиационных катастроф,

         аварий, ядерных испытаний, и родителям погибшего

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ________________ N _____________, _____________________________,

              (серия)                        (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

единовременную  компенсацию  семьям,   потерявшим   кормильца  вследствие

радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и родителям  погибшего

в соответствии c (отметить галочкой):

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от 26 ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

- Федеральным законом  Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

- постановлением  Верховного   Совета   Российской   Федерации   N 2123-1

от 27 декабря  1991 года  "О распространении  действия  закона  РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан из  подразделений особого

риска"

по категории: __________________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                               на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Уведомлен (а) о том, что при изменении указанных мной  номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо  представить в филиал

казенного учреждения Вологодской области "Центр социальных выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в том случае, если заявитель является родителем ребенка, имеющего право на получение компенсации, либо заявитель является родителем погибшего)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем ребенка, имеющего право на получение компенсации, либо заявитель является усыновителем погибшего)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
	(подпись заявителя)
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если не представлено свидетельство о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если не представлены сведения, подтверждающие факт нетрудоспособности членов семьи (пенсионное обеспечение)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" _____________ 20__ г.                    ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _______          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)