Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 392

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.,
19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                          ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

         его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                               опекун, попечитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                                   (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

            записи в паспорте доверителя или в ином документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                      (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

     Сообщаю,  что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за

шесть    месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,

составил: __________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб., удерживаемые по ___________________________________________________

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________.

                   в пользу которого производятся удержания)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
в случае если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина - усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу по контракту
Место прохождения военной службы по контракту
Период прохождения военной службы по контракту
в случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц документа, удостоверяющего личность, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Прошу перечислить единовременное пособие в: ________________________

________________________________________________________________________.

           (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "___" __________ 20___ г.                 __________________________

     (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

     "___" __________ 20___ г.                 __________________________

     (дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)