Приложение 3.1. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода в целях оказания бесплатной юридической помощи в связи с получением социального пособия на основании социального контракта/ ежеквартального социального пособия (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3.1
к Административному регламенту

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    _____________________________________

                                                   (адрес)

                                    от _________________________________,

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                   полномочия)

                                    _____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о размере среднедушевого дохода (среднедушевого

дохода семьи) ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

в  целях  оказания  бесплатной  юридической  помощи  в связи   с тем, что

________________________ (его семья) является получателем:

     социального пособия на основании социального контракта;

     ежеквартального социального пособия

            (ненужное зачеркнуть)

в соответствии с  законом  области  от  1  марта  2005  года N 1236-ОЗ "О

государственной социальной помощи в Вологодской области".

     Справку    прошу  выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)