Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 21 октября 2019 г. N 984

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 4 июня 2012 г.,
16 ноября 2015 г., 18 января 2016 г.,
21 октября 2019 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ________ N _______, ___________________________________________,

         (серия)                     (кем выдан, дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

            подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу  назначить   мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение

вреда  (далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области

от  10  мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении

граждан,    подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

     Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять __________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия,  номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО

"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности умершему кормильцу (в случае смерти инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
если заявителем не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности заявителю (для лиц, не достигших на дату обращения 55 лет женщинами и 60 лет - мужчинами)
Ф.И.О. заявителя
Дата рождения заявителя
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

     Обязуюсь  письменно  сообщить  в  КУ  ВО "Центр социальных выплат" в

течение   14  дней  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты  компенсации  (выезд за пределы Вологодской области на постоянное

место    жительства  со  снятием  с  регистрационного  учета,  назначение

аналогичной   выплаты  по  федеральному  законодательству,  вступление  в

повторный брак, утрата получателем права на компенсацию).

"____" ____________ 20___ г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)

"____" ___________ 20___ г. N _________         _________________________

  (дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)

     В  автоматизированной информационной системе, содержащей базы данных

получателей    мер    социальной    поддержки,   получателем  аналогичной

компенсации по федеральному законодательству заявитель не значится.

_____________ / _________________________________________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи специалиста, осуществившего

                                сверку данных)