Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 июня 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 18 июня 2018 г. N 553

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
9 октября 2017 г., 18 июня 2018 г. )

                                                                    Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении субсидии 

                   ________________________________________

                  (полное наименование юридического лица

                  - заявителя с указанием организационно-

                      правовой формы, места нахождения)

                   ________________________________________

Прошу предоставить субсидию в сумме _____________________________________

рублей  на  создание  и   обеспечение   деятельности  центров   инноваций

социальной сферы.

1.	Наименование юридического лица (полное, сокращенное) (далее - юридическое лицо)
2.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
3.	Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон
4.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта)
5.	Сведения, необходимые для направления информации в рамках конкурсного отбора в соответствии с выбранным способом информирования (адрес электронной почты, номер факса, адрес для направления почтового отправления)
6.	Банковские реквизиты:
6.1	расчетный счет
6.2	наименование банка
6.3	БИК
6.4	корреспондентский счет банка
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Информация о государственной регистрации юридического лица:
8.1	дата государственной регистрации в качестве юридического лица
8.2	основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
8.3	наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо
9.	Основные виды экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
10.	Среднесписочная численность работающих (чел.)
11.	Информация о лицензии (если осуществляемая деятельность подлежит лицензированию)
11.1	дата выдачи, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию
11.2	срок выдачи лицензии
11.3	статус лицензии на дату подачи конкурсной заявки (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/переоформление лицензии) (нужное выбрать)
12.	Характеристика ЦИСС:
12.1	функции ЦИСС выполняет (нужное выбрать и подчеркнуть): - юридическое лицо, претендующее на получение субсидии; - структурное подразделение юридического лица, претендующего на получение субсидии
12.2	характеристика помещения, занимаемого ЦИСС: - правовое основание использования помещения ЦИСС (если помещение используется на основании договора, дополнительно указать срок его действия, запись регистрации в ЕГРН о правах юридического лица на помещение (помещения) занимаемое (занимаемые) ЦИСС (в случае если права на помещение зарегистрированы в ЕГРН); - кадастровый номер здания либо помещения (помещений), в которых расположен ЦИСС; - площадь помещения; - этаж здания, на котором располагается помещение, занимаемое ЦИСС; - сведения об оборудовании входной группы, дверных проемов, коридоров, через которые осуществляется доступ в помещение (помещения), занимаемое (занимаемые) ЦИСС, с указанием ширины указанных дверных проемов, коридоров (описать); наличие капитальных повреждений несущих конструкций здания, в котором расположено помещение, занимаемое ЦИСС; - количество рабочих мест для административно-управленческого персонала, а также описание в части их оборудованности мебелью, компьютером, принтером и телефоном с выходом на городскую линию и междугороднюю связь и обеспечения доступа к интернет-связи с указанием их инвентарных номеров; - описание оборудования помещения, занимаемого ЦИСС оргтехникой для коллективного доступа: факсом, копировальным аппаратом, сканером, цветным принтером, телефонной мини-АТС с указанием их инвентарных номеров
12.3	краткое описание мероприятий, направленных на развитие социального предпринимательства за последние три года, предшествующие дате подачи настоящего заявления
12.4	сведения о создании сайта ЦИСС или специального раздела сайта юридического лица, структурным подразделением которого выступает ЦИСС, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" с указанием адреса
12.5	сведения о руководителе ЦИСС: - наличие гражданства Российской Федерации; - уровень образования; - опыт работы на руководящих должностях или опыт работы в сфере поддержки малого и среднего предпринимательства (период, занимаемая (занимаемые) должность (должности)
13	номер реестровой записи в Едином реестре организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

     Подтверждаю,   что  являюсь  организацией  инфраструктуры  поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства и полностью  соответствую

требованиям раздела 3 подпрограммы 2 "Развитие  инфраструктуры  поддержки

субъектов   малого   и  среднего   предпринимательства"   государственной

программы "Поддержка и развитие малого и  среднего предпринимательства  в

Вологодской  области  на 2013 - 2020 годы",  утвержденной  постановлением

Правительства области от 3 октября 2012 года N 1156.

     Подтверждаю,  что  все  сведения,  указанные в  документах в составе

конкурсной заявки, являются достоверными.

     Подтверждаю, что по состоянию на дату  подачи  конкурсной заявки  не

находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

     Приложение:

     1. Смета по расходованию субсидии  по форме согласно  приложению 1 к

настоящему заявлению.

     2. Согласие  получателя  субсидии   на  осуществление  Департаментом

экономического развития области и органами  государственного  финансового

контроля проверок соблюдения  условий,  целей  и  порядка  предоставления

субсидии по форме согласно приложению 2 к настоящему заявлению.

     3. Иные документы(1).

Руководитель юридического лица     _________   ________________________

(уполномоченное лицо)              (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

   М.П.

______________________________

(1) Указывается перечень прилагаемых документов.