Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 675 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                              (наименование филиала казенного учреждения)

                              от ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество представителя

                                               заявителя)

                              ___________________________________________

                                (серия и номер документа, удостоверяющего

                                   личность представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                                  (сведения о его регистрации по месту

                                                жительства)

                              ___________________________________________

                                  (сведения о его регистрации по месту

                                                 пребывания)

                              ___________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                               его полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ

              ВЫПЛАТЫ НЕТРУДОУСТРОЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ

               ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ, УВОЛЕННЫМ

                  В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

сведения о месте жительства: ____________________________________________

         (указываются на основании записи в паспорте заявителя или в

________________________________________________________________________,

          документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату: __________________

________________________________________________________________________.

(номер счета и филиала ПАО "Сбербанк России" или индекс отделения связи)

В случае если копия свидетельства  о рождении  ребенка,  необходимая  для

назначения   ежемесячной   компенсационной   выплаты,   не   представлена

заявителем, для направления соответствующего межведомственного  запроса о

предоставлении   сведений,   необходимых   для   назначения   ежемесячной

компенсационной выплаты, заявитель указывает место выдачи документа: ____

________________________________________________________________________.

"__" _______________________ 201_ г.   __________________________________

       (дата заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. N ___    __________________________________

(дата и номер регистрации заявления)        (подпись специалиста)