Приложение 3. Заявление о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной диагностики, консультации, лечения и родов в медицинские организации (от представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 июля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 2 июля 2018 г. N 916

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г., 2 июля 2018 г.)

                                                                  Образец

                              В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

       НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ,

        КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество доверителя)

________________________________________________________________________,

родившейся _____________________________________________________________,

                            (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

 в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

_________________________________________________________________________

    основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту

                                пребывания)

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________,

компенсацию транспортных расходов за совершенную поездку  в   медицинскую

организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за 6 месяцев,

предшествующих месяцу поездки, составил:

_____________________________________________________________________руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______ руб.

_______ коп., удерживаемые по ___________________________________________

                                  (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица в пользу которого производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения компенсации транспортных   расходов,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если в период шесть месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если в период шесть месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

_________________________________________________________________________

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ___________ 20__ г.           _________________________________

(дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)             (подпись специалиста)