Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося вич-инфицированным

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 388

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 25 апреля 2017 г., 19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                    ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, доверителя

________________________________________________________________________,

       его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                 опекун, попечитель, приемный родитель)

родившейся (муся) _______________________________________________________

                            (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

        в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                      регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________, дом. _________________________________,

ежемесячное    пособие    на   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения
1.
2.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) является одним из родителей (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

приемных родителей) в малоимущих семьях /-\.

                                        \-/

Сообщаю, что общий доход  семьи,  состоящей из ______ человек, за   шесть

месяцев, предшествующих  месяцу   обращения  за  назначением ежемесячного

пособия составил: __________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

           в пользу которого производятся удержания)

2) является  одиноким  родителем  (усыновителем,  опекуном,  попечителем,

приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) является  одним  из родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

приемных родителей),  который  не  работает  в связи   с   осуществлением

ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                                                     \-/

Для направления межведомственных запросов   о  предоставлении   сведений,

необходимых для назначения  ежемесячного   пособия,   сообщаю   следующие

данные:

Перечень данных
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия страниц документа, удостоверяющего личность заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае, если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем):
Сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга:
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю)
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае несоответствия в написании фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ________________________________

________________________________________________________________________.

        (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

Подтверждаю, что мне разъяснено:

     о том, что получателю ежемесячного пособия  необходимо  представлять

документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи,

и о том, что в случае непредставления указанных документов (сведений)  по

истечении 12 месяцев начиная с месяца их предыдущего представления  в  КУ

ВО   "Центр  социальных   выплат"  (многофункциональный  центр),  выплата

ежемесячного пособия ему будет прекращена _______________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о

наступлении обстоятельства, влекущего  прекращение  выплаты  ежемесячного

пособия, об  изменении  сведений  в  документе,  удостоверяющем  личность

получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при  наличии),

наименования кредитной организации  и  (или)  номера  счета  или  индекса

отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий

5 рабочих  дней  со  дня  наступления  такого  обстоятельства либо со дня

изменения указанных сведений.

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

   (дата подачи заявления)              (подпись представителя заявителя)

 "__" _______________ 201_ г. N _____   _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)