Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении дополнительного единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 389

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая, 14 августа 2017 г.,
19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                  паспортные данные,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

    его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                             попечитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                               (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

дополнительное единовременное    пособие   при   рождении   (усыновлении,

удочерении)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________

__________________ руб., удерживаемые по ________________________________

                                               (основание для

_________________________________________________________________________

  удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                    производятся удержания)

Для направления межведомственных запросов  о   предоставлении   сведений,

необходимых для назначения   дополнительного   единовременного   пособия,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
ФИО. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если не представлены копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

_________________________________________________________________________

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _________ 20__ г.       _____________________

(дата подачи заявления)      (подпись представителя

                                  заявителя)

"__" _________ 20__ г.       _____________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)