Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 7 сентября 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 августа 2018 г. N 1171

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 10 мая, 14 августа, 5 сентября 2017 г.,
24 августа 2018 г.)

                                                                  Образец

                                      В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                     данные,

                                      ___________________________________

                                              реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                      ___________________________________

                                           представителя заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

           ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

             ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество доверителя,

     ___________________________________________________________________,

                         (день, месяц и год рождения доверителя)

     проживающей(ему) по адресу: _______________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

     зарегистрированной(ому) по месту жительства: _______________________

                                                (указывается на основании

                                             записи в паспорте доверителя

     ____________________________________________________________________

                      или в ином документе, подтверждающем

                        регистрацию по месту жительства)

     по месту пребывания: _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

            (указывается на основании документа, подтверждающего

                    регистрацию (учет) по месту пребывания)

     телефоны: раб. _____________________, дом. ________________________,

     ___________________________________________________________________,

                  статус доверителя по отношению к ребенку

                           (мать, отец, усыновитель)

     единовременную денежную выплату на:

                                                                таблица 1

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения (усыновления)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,    необходимых    для  предоставления  единовременной  денежной

выплаты, сообщаю следующие данные:

                                                                таблица 2

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
сети не представлена копии свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
если не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей) (если в период начиная с рождения первого ребенка заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации)
Место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации в период начиная с рождения первого ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Фамилия (имя, отчество) до изменения
Место изменения (перемены)

     Прошу перечислять единовременную денежную выплату в:

     ___________________________________________________________________.

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "__" ________________ 20__ г.      _________________________________

     (дата подачи заявления)            (подпись представителя заявителя)

     "__" ___________ 20__ г. N _____   _________________________________

     (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)