Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 392

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.,
19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

                         ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

        статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                              опекун, попечитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

           записи паспорте или в ином документе, подтверждающем

                        регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

________________________________________________________________________,

         основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

     документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу назначить единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

     Сообщаю,  что  общий  доход  семьи, состоящей из _______ человек, за

шесть    месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,

составил: ___________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

__________________ руб., удерживаемые по ________________________________

                                                    (основание для

________________________________________________________________________.

        удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                      которого производятся удержания)

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
в случае если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина (в том числе при усыновлении ребенка (детей)), не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, - последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина - усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу п контракту
Место прохождения военной службы по контракту
Период прохождения военной службы по контракту
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлены копии страниц документа, удостоверяющего личность, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

     "__" _______ 20__ г.                          ______________________

     (дата подачи заявления)                        (подпись заявителя)

     "__" _______ 20__ г.                          ______________________

     (дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)