Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременного пособия отцам, воспитывающим пять и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 781 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество паспортные

                                                    данные)

                                       __________________________________

                                           (реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                       __________________________________

                                           представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,

                       ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу: ________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

          подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

         подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие в связи с воспитанием без матери _________________

                                               (указать количество детей)

более 1 года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Для  направления  межведомственных  запросов  о предоставлении  сведений,

необходимых  для назначения  единовременного  пособия, сообщаю  следующие

данные:

Предыдущие персональные данные
в случае если заявителем не представлены копия свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти матери
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
в случае если заявителем не представлена копия справки органа внутренних дел о розыске матери
Ф.И.О. женщины
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск

Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                   связи)

"__" _________________ 201_ г.                    _______________________

  (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" _________________ 201_ г.                    _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)