Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 781 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ,
ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: _________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
(указываются на основании документа,
________________________________________________________________________,
подтверждающего регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________
(указываются на основании
________________________________________________________________________,
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,
паспорт:
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
прошу назначить единовременное пособие в связи с воспитанием без матери
______________ детей более 1 года:
(указать количество детей)
N |
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
|
7. |
|
|
8. |
|
|
9. |
|
|
10. |
|
|
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для назначения единовременного пособия, сообщаю следующие
данные:
Предыдущие персональные данные |
|
|
в случае если заявителем не представлены копия свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях | ||
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
|
Дата рождения ребенка |
|
|
Место рождения ребенка |
|
|
Место регистрации рождения |
|
|
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти матери | ||
Ф.И.О. женщины |
|
|
Дата рождения умершей женщины |
|
|
Дата смерти |
|
|
Место регистрации смерти |
|
|
Дата регистрации смерти |
|
|
в случае если заявителем не представлена копия справки органа внутренних дел о розыске матери | ||
Ф.И.О. женщины |
|
|
Отдел судебных приставов, которым объявлен розыск |
|
Прошу перечислить единовременное пособие в:
________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
связи)
"__" ______________ 201__ г. _______________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" _____________ 201 __ г. _______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.