Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 31 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 марта 2018 г. N 390

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.,
19 марта 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Прошу выплатить _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

    его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                               попечитель)

родившейся (муся) ______________________________________________________,

                              (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем

                 регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                            по месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                          (ФИО.)

к месту лечения и обратно как сопровождающего его лица к месту лечения  и

обратно в _______________________________________________________________

                              (полное наименование

_________________________________________________________________________

                    санаторно-курортной организации)

Сообщаю, что по состоянию на ____________________________________ 20__ г.

                           (указывается день отъезда к месту лечения)

семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального

пособия на основании социального контракта,  ежеквартального  социального

пособия в соответствии со статьей 2 закона области N 1236-ОЗ.

Сообщаю, что состав семьи состоит из __________ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______ человек, за 3 месяца,

предшествующих месяцу поездки ребенка в  санаторно-курортную   или   иную

организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил:

____________________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

Для направления запросов о предоставлении   сведений,   необходимых   для

выплаты компенсации   за   проезд   к   месту  лечения и обратно, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае, если за компенсацией за проезд к месту лечения и обратно обращается опекун, попечитель, приемный родитель)
ФИО. ребенка
Дата установления опеки (попечительства)
Орган опеки и попечительства установивший опек (попечительство)
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Лицензия у санаторно-курортной или   иной   организации,   осуществляющей

санаторно-курортную     деятельность,     отсутствует/имеется     (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

Получателем социального пособия на   основании   социального   контракта,

ежеквартального социального пособия в соответствии  со  статьей  2 закона

области N 1236-ОЗ семья   являлась/не   являлась   (нужное   подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат") ____________________.

                                         (подпись специалиста)

Компенсацию за проезд к месту лечения и обратно   прошу   перечислить   в

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

(дата подачи заявления)                           (подпись представителя

                                                         заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _____               ________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)