Приложение 2. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода для признания малоимущим в целях оказания бесплатной юридической помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                                    (адрес)

                                        от _____________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        ________________________________,

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт: серия _____ N __________

                                        выдан ________ кем ______________

                                        _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  произвести расчет моего среднедушевого дохода (среднедушевого

дохода моей семьи) и выдать справку о  его  размере  для  признания  меня

(моей семьи)  малоимущим(ей)  в  целях  оказания  бесплатной  юридической

помощи.

     Заявляю, что за последние 3  месяца  мой  денежный  доход  (денежный

доход моей семьи, состоящей из ____ человек) составил ______ тыс. рублей,

доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______

тыс.   рублей  (доходы  каждого  члена  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина учитываются до  вычета  налогов  и  сборов  в  соответствии  с

Федеральным законом от 5 апреля  2003  года  N  44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов  и  расчета   среднедушевого   дохода   семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания  им

государственной социальной помощи").

     В собственности имею имущество _____________________________________

                                   (указывается имущество, находящееся в

                                              собственности

________________________________________________________________________.

     заявителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и другое)

Состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Справку   прошу   выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" ________________ 201_ г.                    ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.                    ________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)