Приложение 4. Заявление о предоставлении компенсации гражданина - доверителя

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 657 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                 представителя)

                                        _________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

являющей(ему)ся инвалидом ______________________________________________,

                                      (группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со  статьей 17 Федерального  закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                               (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Дата регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту жительства (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту жительства с адресом фактического проживания)
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц,
зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Дата регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту пребывания с адресом фактического проживания)
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) доверителя

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                           (наименование)

счет N __________________________________________________________________

_____________                              _______________________

    (дата)                                   (подпись заявителя)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное   средство  через  органы  социальной   защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

__________________ N ______________             ______________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)