Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 657 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя)
_________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________
(указывается адрес фактического проживания
доверителя)
на его ребенка / на его подопечного _____________________________________
(ненужное зачеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)
являющегося инвалидом: _________________________________________________,
(установлена категория "ребенок-инвалид" /
группа инвалидности)
компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.
по договору обязательного страхования ___________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств", так как транспортное средство
_________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении
документов (сведений), необходимых для предоставления компенсации,
сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства | |
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка / подопечного |
|
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания) | |
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка / подопечного |
|
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается представитель усыновителя ребенка) | |
Дата рождения ребенка |
|
Дата усыновления ре |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.