Приложение 5. Заявление доверителя о предоставлении компенсации на ребенка/подопечного

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 657 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                   представителя)

                                        _________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания

                                            доверителя)

на его ребенка / на его подопечного _____________________________________

    (ненужное зачеркнуть)  (фамилия, имя, отчество ребенка / подопечного)

являющегося инвалидом: _________________________________________________,

                            (установлена категория "ребенок-инвалид" /

                                      группа инвалидности)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

                                   (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии со статьей 17 Федерального  закона от 25 апреля  2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                         (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для    направления   межведомственных   запросов   о  предоставлении

документов  (сведений),  необходимых  для   предоставления   компенсации,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Место и дата регистрации по месту жительства ребенка / подопечного
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания ребенка / подопечного
если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается представитель усыновителя ребенка)
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
если не представлена копия решения (акта, договора) органа опеки и попечительства об установлении над инвалидом (ребенком) опеки (попечительства), если за компенсацией обращается опекун (попечитель)
Наименование органа опеки и попечительства по месту жительства ребенка/подопечного
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания) ребенка / подопечного

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                       (наименование)

счет N __________________________________________________________________

____________                      ________________________

    (дата)                            (подпись заявителя)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное   средство  через  органы  социальной   защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

________________ N _________________            ______________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)