Приложение 7. Анкета получателя поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 17 сентября 2018 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 17 сентября 2018 г. N 834

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Порядку

(с изменениями от 17 сентября 2018 г.)

                                                                    Форма

                                 Анкета

                          получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего  предпринимательства -

получателе поддержки

______________________________________________ __________________________

(полное наименование субъекта малого           (дата оказания поддержки)

или среднего предпринимательства)

______________________________________________ __________________________

(ИНН получателя поддержки)                     (отчетный год)

______________________________________________ __________________________

(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной

                                               поддержки, тыс. руб.)

______________________________________________ __________________________

(субъект Российской Федерации,                 (основной вид деятельности

в котором оказана поддержка)                   по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м

2.

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенных:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленные на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемые в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5.

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

цели оказания поддержки/виды поддержки

кредит банка

микрозайм

имущество в лизинг

факторинговые услуги

иное

модернизация производства и обновление основных средств

реализация инновационных проектов

реализация энергоэффективных проектов

иное

______________________________

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

III. Основные   финансово-экономические   показатели  субъекта  малого  и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	На 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января _____ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели  субъекта  малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п		Наименование показателя	Ед. изм.	На 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января _____ года (год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.		Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.		доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.		Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.		Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.		доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.		Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.		в том числе: на изобретение	ед.
2.2.		в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.		в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов		тыс. руб.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель _____________________________________

                (подпись, расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20______