Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2020 г. - Постановление Правительства Вологодской области от 16 декабря 2019 г. N 1214

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам
(с изменениями от 20 мая 2013 г., 20 июля 2015 г.,
26 декабря 2016 г., 30 октября 2017 г., 18 февраля,
16 декабря 2019 г.)

                                _________________________________________

                                            (наименование органа,

                                _________________________________________

                                           наименование должности,

                                _________________________________________

                                     инициалы и фамилия руководителя)

                                от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ________________________________________,

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________,

                                ИНН ____________________________________,

                                СНИЛС ___________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с  законом  области  от  5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О

пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные   должности

Вологодской  области  и  должности  государственной  гражданской   службы

Вологодской  области"  прошу  установить  мне  пенсию  за  выслугу  лет к

назначенной  в  соответствии с  Федеральным законом "О трудовых пенсиях в

Российской  Федерации", или  Федеральным законом  "О страховых пенсиях" и

(или)  Федеральным  законом "О  государственном  пенсионном обеспечении в

Российской Федерации", или  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации",  а  также Законом Российской Федерации

"О пенсионном  обеспечении лиц,  проходивших  военную  службу,  службу  в

органах внутренних  дел,  Государственной противопожарной службе, органах

по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях   и    органах   уголовно-исполнительной   системы,   войсках

национальной  гвардии   Российской  Федерации,  органах   принудительного

исполнения Российской Федерации, и их семей" (нужное подчеркнуть)

пенсии __________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

с учетом месячного денежного содержания по должности ____________________

________________________________________________________________________.

Пенсию получаю в _______________________________________________________.

                      (наименование органа, выплачивающего пенсию)

     Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (отделение почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                                            (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

     Обязуюсь в пятидневный срок известить орган, выплачивающий пенсию за

выслугу лет,  о наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

пенсии за выслугу лет (изменение размера пенсии) или  приостановление  ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

"__" ___________ 20__ года                               _______________

                                                            (подпись)